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Formulário de Cotação de Plano de Saúde PME / Empresa

Preencha cuidadosamente, corretamente e completo o formulário abaixo, pois todos os dados são importantes e necessários.

  Plano PME     Plano Empresa
Nome da 
Empresa: 
CNPJ: 
Responsável: 
Departamento: 
E-mail: 
Fone:  -
Atividade da  
Empresa: 
   
  Existem funcionários afastados ?
  Sim        Não       Quantos ?  
Motivo: 
   
  Existem funcionárias grávidas ?
  Sim        Não       Quantas ? 
  Relacione abaixo o tempo de Gestação
de cada funcionária (separe os nomes por vírgula):
 
   
  Possui Plano de Saúde Atualmente ?
  Sim      Não
Qual Empresa ? 
Valor da Fatura 
   
  Faixa etária
 
Titulares   Dependentes    
 
Masc.   Fem.   Masc.   Fem.   Total
00 - 18 anos 
       
19 - 23 anos 
       
24 - 28 anos 
       
29 - 33 anos 
       
34 - 38 anos 
       
39 - 43 anos 
       
44 - 48 anos 
       
49 - 53 anos 
       
54 - 58 anos 
       
59 ou mais anos 
       
Total 
       
   
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