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Titular |
Nome
Segurado: |
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| Telefone: |
-
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| E-mail: |
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| Data Nasc.: |
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| CEP Resid.: |
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| Resid em : |
Casa
Apto.
Cond. Fechado |
| Bairro: |
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Cidade /
Estado : |
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Veículo: |
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Especificar detalhes
(ex. GM Corsa Hatch Maxx 1.8 – 8v - Flexpower) |
| Marca/Modelo: |
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Portas
- Combustível
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Ano Fabr.
- Ano Modelo
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| 0 Km ? |
Sim
Não |
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Nacional
Importado |
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Algum Sistema Anti-furto instalado no veículo ? |
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Sim
Não |
| Se SIM, qual ? |
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(ex: Alarme Sonoro / Rastreador / Vacina antifurto) |
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O Veículo possui Kit-Gás ? |
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Sim
Não |
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Se SIM, quer cobertura para o Kit-gás ? |
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Sim
Não |
| Valor: |
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Proprietário: |
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O Veículo está em nome de ? |
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Data Nasc.:
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Masculino
Feminino |
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Pessoa Física
Pessoa Jurídica |
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CEP da resid. do proprietário ou sede da Empresa: |
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Trata-se de ? |
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Seguro Novo
Renovação |
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Se Renovação, informe Seguradora Atual |
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Classe de Bônus (atual) - Em nº, ex. 2, 3...não em % |
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Bônus
- Vencto.:
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Uso do Veículo |
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Possui Garagem fechada ou estacionamento exclusivo para o veículo: |
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Na Residência ?
Sim
Não |
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Se SIM, qual o CEP ?
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No Trabalho ?
Sim
Não
Não Trabalha ou não utiliza como meio de transporte ao trabalho |
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No Colégio / Faculdade / Pós-Graduação?
Sim
Não
Não estuda ou não utiliza como meio de transporte ao Colégio/Faculdade/Pós-Graduação |
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O veículo é utilizado para Prestação de Serviços e/ou visitar clientes, fornecedores, etc?
Não
Sim, até 1 vez por semana
Sim, 2 ou mais vezes por semana |
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Qual a distância entre o local de pernoite do veículo até o local de trabalho? (considerar somente ida) |
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km |
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Não trabalha ou não utiliza como meio de transporte ao trabalho. |
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Em média, quantos kilometros o veículo roda por mês? |
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km / mês |
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Condutores: |
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Está considerando como Principal Condutor:
* Para definir o Principal Condutor, considere o tempo que o veículo fica em posse deste. Como por exemplo o tempo que se leva para ir e voltar ao trabalho + o tempo que o veículo fica parado. |
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Aquele que utiliza o veículo no mínimo 85% do tempo na semana - (pelo menos 6 dos 7 dias)
A pessoa mais jovem, pois nenhum dos condutores utiliza no mínimo 85% do tempo na semana |
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Principal Condutor: |
| Nome: |
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Masculino
Feminino |
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Idade:
- Profissão:
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| Estado Civil: |
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Data da 1ª Habilitação ou há qtos. anos possui habilitação
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Parentesco c/ o Segurado ex.: o Próprio / Cônjuge |
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O Principal Condutor e/ou Segurado foi proprietário e/ou vítima de veículos furtados e/ou roubados nos últimos 24 meses? |
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Não |
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Sim e o veíc. FOI recuperado
Segurado ou
Pricipal Condutor |
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Sim e o veíc. NÃO FOI recuperado
Segurado ou
Pricipal Condutor |
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Residem c/ o Segurado/Principal Condutor pessoas entre 18 e 25 anos? |
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Não |
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Sim, mas não utiliza o veículo
Idade
Sexo
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Sim e utiliza o veíc. até 15% do tempo "uma vez p/ semana" (relacionar abaixo) |
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Demais Condutor(es) -
(dê preferência aos mais jovens) |
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Condutor 01 |
| Nome: |
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Masculino
Feminino |
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Idade:
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| Estado Civil: |
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Data da 1ª Habilitação ou há qtos. anos possui habilitação
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Parentesco c/ o Segurado ex.: Cônjuge / Filho |
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Condutor 02 |
| Nome: |
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Masculino
Feminino |
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Idade:
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| Estado Civil: |
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Data da 1ª Habilitação ou há qtos. anos possui habilitação
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Parentesco c/ o Segurado ex.: Cônjuge / Filho |
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Condutor 03 |
| Nome: |
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Masculino
Feminino |
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Idade:
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| Estado Civil: |
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Data da 1ª Habilitação ou há qtos. anos possui habilitação
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Parentesco c/ o Segurado ex.: Cônjuge / Filho |
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Como gostaria de receber este orçamento? |
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Por E-mail:
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Por Fax:
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Por Tel.:
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Comentários
adicionais: |
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